BUD.271.14.2020                                                              Załącznik nr 1  

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY

I.	Dane dotyczące wykonawcy

Nazwa:    	................................................
		
Siedziba:	................................................	
		
Adres poczty elektronicznej: 	................................................		

Strona internetowa:		................................................		

Numer telefonu:		……........................................ 	

Numer faksu:			……. ......................................	

Numer REGON:		................................................

Numer NIP:			................................................	

II.	Dane dotyczące zamawiającego

Gmina Babimost
  ul. Rynek 3
66 - 110 Babimost

III.	Zobowiązania wykonawcy

1. Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym pn. „Budowa nowych źródeł wytwórczych, wytwarzających energię elektryczną z wykorzystaniem energii słonecznej na obiektach Oczyszczalni Ścieków w Babimoście, Stacji Uzdatniania Wody w Babimoście”, numer sprawy: BUD.271.14.2020, oferujemy wykonanie zamówienia zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę:

cena netto ..........................................................zł 
(słownie: ..................................................................................................................................zł)

podatek VAT.......% ………………………..........zł (słownie:...................................................................................................................................zł)

cena brutto..........................................................zł
(słownie: ..................................................................................................................................zł)

2. Oświadczam, że:

2.1) Udzielam gwarancji i rękojmi: na okres …………………………………… miesięcy,
			                       (należy podać liczbę miesięcy)

2.2) Wykonam zamówienie publiczne w terminie do dnia:  ……………………………………….

3. Termin płatności faktury wyniesie do 30 dni po bezusterkowym odbiorze robót i dostarczeniu faktury do Zamawiającego.

4. Informacje na temat podwykonawców

4.1) Nazwa: ………………………………………………………………………………………………
- zakres robót: 
…………………………………………………………………………………………………………..

4.2) Nazwa: ………………………………………………………………………………………………
- zakres robót: 
…………………………………………………………………………………………………………..

4.3) Nazwa: ……………………………………………………………………………………………….
- zakres robót: 
……………………………………………………………………………………………………………

5. Osoba ze strony Wykonawcy uprawniona do kontaktów z Beneficjentem: 

Imię i nazwisko……………………………………………………………………………………….

Adres	…………………………………………………………………………………………………

Nr telefonu…………………………………
	
Nr faksu…………………………………….
	
Adres e-mail………………………………..	

6. Informacja o wielkości firmy, przedsiębiorstwa Wykonawcy w rozumieniu Ustawy z dnia 6 marca 2018r. Prawo przedsiębiorców ( Dz. U. 2019r. poz. 1292 ze zm.)
o	Wykonawca jest mikroprzedsiębiorcą
o	Wykonawca jest małym przedsiębiorcą
o	Wykonawca jest średnim przedsiębiorcą
(Należy zaznaczyć właściwy punkt)
7. Inne informacje Wykonawcy: 
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... 

8. Tabela elementów scalonych i kosztorys ofertowy
Do formularza ofertowego Wykonawcy załączam wypełnioną tabelę elementów scalonych.
                                                                          
............................................
 ( pieczęć firmowa )
TABELA ELEMENTÓW SCALONYCH
„Budowa nowych źródeł wytwórczych, wytwarzających energię elektryczną z wykorzystaniem energii słonecznej na obiektach Oczyszczalni Ścieków w Babimoście, Stacji Uzdatniania Wody w Babimoście”

LP. | NAZWA | Wartość netto w zł | VAT w zł | Wartość brutto w zł
I. Oczyszczalnia ścieków w Babimoście – instalacja 1
1. | Zagospodarowanie terenu | | |
2. | Konstrukcja wsporcza | | |
3. | Instalacja fotowoltaiczna | | |
4. | Instalacja odgromowa | | |
5. | Rozdzielnice SN i NN | | |
6. | Testy i pomiary | | |
7. | Instalacja monitorująca z TIK | | |
Łącznie instalacja 1 | | |
II. Oczyszczalnia ścieków w Babimoście – instalacja 2
1. | Zagospodarowanie terenu | | |
2. | Konstrukcja wsporcza | | |
3. | Instalacja fotowoltaiczna | | |
4. | Instalacja odgromowa | | |
5. | Rozdzielnice SN i NN | | |
6. | Testy i pomiary | | |
7. | Instalacja monitorująca z TIK | | |
Łącznie instalacja 2 | | |
III. Stacja Uzdatniania wody w Babimoście – instalacja 3
1. | Zagospodarowanie terenu | | |
2. | Konstrukcja wsporcza | | |
3. | Instalacja fotowoltaiczna | | |
4. | Instalacja odgromowa | | |
5. | Rozdzielnice SN i NN | | |
6. | Testy i pomiary | | |
7. | Instalacja monitorująca z TIK | | |
Łącznie instalacja 3 | | |

Koszty łączne: 
instalacja 1 + instalacja 2 + instalacja 3

Do wykonania instalacji 1 na oczyszczalni ścieków zastosowałem:
- panele fotowoltaiczne polikrystaliczne o mocy ………………W każdy panel. 
- Ilość zastosowanych paneli ………..szt.
- łączna moc instalacji 1 …………..kW.

Do wykonania instalacji 2 na oczyszczalni ścieków zastosowałem:
- panele fotowoltaiczne polikrystaliczne o mocy ………………W każdy panel. 
- Ilość zastosowanych paneli ………..szt.
- łączna moc instalacji 2 …………..kW.

Do wykonania instalacji 3 na stacji uzdatniania wody zastosowałem:
- panele fotowoltaiczne polikrystaliczne o mocy ………………W każdy panel. 
- Ilość zastosowanych paneli ………..szt.
- łączna moc instalacji 3 …………..kW.

……………………………………………………………….	      ……………………………………………………………………………..
( miejscowość, data )                   		( podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej )

IV. Oświadczenia dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia:

1.Oświadczam, że zapoznałem się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, oraz 
z projektem umowy, przyjmuję zawarte w nich warunki i nie wnoszę żadnych zastrzeżeń 
i oświadczam, że uzyskałem niezbędne informacje do przygotowania oferty.
2. Oświadczam, że skalkulowałem wszystkie koszty opisane w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w załącznikach do SIWZ oraz inne koszty, niezbędne do prawidłowego wykonania zamówienia.
3. Oświadczam, że uważam się za związanego ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 
4. Oświadczam, że załączone do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia postanowienia zawarte we wzorze umowy zostały przeze mnie zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązuję się w przypadku wyboru mojej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
5. Oferowany przez nas przedmiot zamówienia spełnia wymagania określone w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia
6. Zobowiązujemy się do wykonania zamówienia w terminie oraz w sposób zgodny z warunkami / wymaganiami organizacyjnymi określonymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz załącznikach do niej.
7. Oferta została złożona na ……….. stronach

V. Załączone dokumenty do formularza ofertowego:

1. Oświadczenie Wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych  dotyczące  spełniania warunków udziału w postępowaniu 
2. Oświadczenie Wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych  dotyczące  przesłanek wykluczenia z postępowania 
3.Inne dokumenty
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

................................................				…………………………………………
(miejscowość, data)                                            (czytelny podpis wykonawcy)