Załącznik nr 6                     

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY

Dane dotyczące wykonawcy

Nazwa:    	................................................
		
Siedziba:	................................................	
		
Adres poczty elektronicznej: 	................................................		
Strona internetowa:		................................................		
Numer telefonu:		……........................................ 	
Numer faksu:			……. ......................................	
Numer REGON:		................................................
Numer NIP:			................................................	

Dane dotyczące zamawiającego

Gmina Babimost
Rynek 3
66-110  Babimost

Zobowiązania wykonawcy

Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym pn „Termomodernizacja obiektów użyteczności publicznej w gminie Babimost – Zespół Szkół w Babimoście 66-110 Babimost ul. Żwirki i Wigury 3” Numer sprawy: BUD.271.3.2014, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę:

cena netto ..................zł 
(słownie: ..............................................................................................................)

podatek VAT..... % ..........zł (słownie:........................................................................................zł

cena brutto..................zł
(słownie: ...............................................................................................................)

Oświadczam, że:

Wykonam zamówienie publiczne w terminie do dnia: ………………. w tym:

- zakończenie robót I etapu do dnia 30.06.2014r. w tym:
   - roboty ogólnobudowlane nie mniej niż 35% wartości robót brutto tj. w wysokości …………… zł brutto
   - roboty instalacyjne nie mniej niż 45% wartości robót brutto tj. w wysokości …………… zł brutto

Termin płatności faktury wyniesie :.......... dni 

Udzielam gwarancji na okres:................ miesięcy

Zobowiązuję się do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości               10 % całkowitej ceny ofertowej, w kwocie:
 ........................................., w formie: ........................................................

Oświadczenia dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia:

1.Oświadczam, że zapoznałem się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, w tym z projektem umowy, przyjmuję zawarte w nich warunki i nie wnoszę żadnych zastrzeżeń oraz oświadczam, że uzyskałem niezbędne informacje do przygotowania oferty.
2. Oświadczam, że dokonałem wizji lokalnej w terenie i skalkulowałem wszystkie koszty opisane w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w załącznikach do SIWZ oraz inne koszty, niezbędne do prawidłowego wykonania zamówienia.
3. Oświadczam, że uważam się za związanego ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 
4. Oświadczam, że załączone do specyfikacji istotnych warunków zamówienia postanowienia umowy / wzór umowy zostały przeze mnie zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązuję się w przypadku wyboru mojej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego.
5. Oferowany przez nas przedmiot zamówienia spełnia wymagania określone w specyfikacji istotnych warunków zamówienia
6. Zobowiązujemy się do wykonania zamówienia w terminie oraz w sposób zgodny z warunkami / wymaganiami organizacyjnymi określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz załącznikach do niej.
7. Poświadczam wniesienie wadium w wysokości:

....................................., w formie: ...........................................

Bank i numer konta, na które ma zostać zwrócone wadium:
......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... 

8. W przypadku udzielenia nam zamówienia zobowiązujemy się do zawarcia umowy w  miejscu             i terminie wskazanym przez Zamawiającego.
9. Oferta została złożona na ……….. stronach

Załączone dokumenty do formularza ofertowego:

1. Aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności
gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu
wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy,
wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. 
2. Aktualne zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzającego, że wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków lub zaświadczenia, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawionego nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert.
3. Aktualne zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzającego, że wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne, lub potwierdzenia, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawionego nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert.
4. Opłacona polisa, a w przypadku jej braku inny dokumentu potwierdzający, że wykonawca       jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności       związanej z przedmiotem zamówienia.
5. Informacja banku lub spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej, potwierdzającą wysokość posiadanych środków finansowych lub zdolność kredytową wykonawcy, wystawioną nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert.
6. Kosztorys ofertowy szczegółowy
7. Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu z art. 22 ust.1 Pzp
   -wzór zał. Nr 6a
8. Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia  
   z art.24 ust.1 Pzp  - wzór zał. Nr 6b
9. Oświadczenie dotyczące grupy kapitałowej z art 26 ust 2d Pzp – wzór zał. Nr 6c
10. Wykaz robót budowlanych – wzór zał. Nr 6d
11.Inne
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Inne informacje wykonawcy: 
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... 
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... 

Informacje na temat podwykonawców

1. Nazwa: 
- zakres robót: 
………………………………………………………………………………………………………….

2. Nazwa: 
- zakres robót: 
…………………………………………………………………………………………………………..

3. Nazwa: 
- zakres robót: 
……………………………………………………………………………………………………………

Osoba ze strony Wykonawcy uprawniona do kontaktów z Beneficjentem: 

Imię i nazwisko……………………………………………………………………………………….
Adres	…………………………………………………………………………………………………
Nr telefonu…………………………………	
Nr faksu…………………………………….	
Adres e-mail………………………………..	

................................................				…………………………………………
(miejscowość, data)                                            (czytelny podpis wykonawcy)