Załącznik Nr 6d
BUD.271.3.2014

„Termomodernizacja obiektów użyteczności publicznej w gminie Babimost – 
Zespół Szkół w Babimoście 66-110 Babimost ul. Żwirki i Wigury 3”

WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH
Nazwa wykonawcy	.................................................................................................

Adres wykonawcy	.................................................................................................
	
Wykaz robót budowlanych wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wraz z podaniem ich rodzaju i wartości, daty i miejsca wykonania oraz z załączeniem dowodów dotyczących najważniejszych robót, określających, czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujących, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone wymagany jest w celu potwierdzenia, że wykonawca posiada niezbędną wiedzę oraz doświadczenie

Lp.	
Odbiorca / Miejsce wykonania	
Wartość	
Zakres przedmiotowy	
Data rozpoczęcia / zakończenia	
1. 					
2. 					
3. 					
4. 					
5. 					

Dowodami, o których mowa powyżej są poświadczenie lub inne dokumenty - jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia.
W niniejszym postępowaniu dopuszczalne jest złożenie zamiast poświadczenia, o którym mowa powyżej, dokumentów potwierdzających, że roboty budowlane zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone.
Jeżeli roboty budowlane wykazane w wykazie zostały wykonane na rzez Zamawiającego, którym jest Gmina Babimost, Wykonawca nie ma obowiązku przedkładania dowodów, o których mowa powyżej.
Jeżeli wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów należy do powyższego wykazu dołączyć dokumenty dotyczące:
- zakresu dostępnych wykonawcy zasobów innego podmiotu,
- sposobu wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez wykonawcę, przy wykonywaniu 
 zamówienia,
- charakteru stosunku, jaki będzie łączył wykonawcę z innym podmiotem,
- zakresu i okresu udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia.

..................................................			…………………………………………..
     (miejscowość, data)                               (czytelny podpis wykonawcy)